Tip 1 Diyabet (Page 4)

Gebelik (gestasyonel) diyabeti, Tip 1 diyabetten ve Tip 2 diyabetten farklı şekilde ortaya çıkan diyabet şeklidir.

Tanım olarak daha önce hiç diyabet hastası olmayan, ancak gebeliğinde yüksek kan şekeri seviyelerine sahip olan gebe kadınların gebelik diyabetine sahip olduğu belirtilmiştir.

Gebeliğin belirli dönemlerinde çıkar ve gebelik bittikten sonra genellikle kan şekeri normal değerine döner.

Hamilelik sırasında genellikle 24. hafta civarında birçok kadında gebelik (gestasyonel) diyabet gelişebilir. Gebelik diyabet teşhisinin olması gebe kalmadan önce diyabetin olduğunu veya doğumdan sonra diyabetin kalıcı olacağı anlamına gelmez.

Plasenta, bebeği büyüdükçe destekler. Hamileyken anne vücudu normalden çok daha fazla hormon üretir. Plasenta vasıtasıyla anneden gelen hormonlar bebeğin gelişmesine yardımcı olur. Fakat bu plasental hormonlar annenin insülininin vücudundaki etkinliğini de engelleyebilir. Bu probleme insülin direnci denir.

İnsülin direnci, annenin vücudunun insülini kullanmasını zorlaştırır. Bu yüzden annenin kan şekerini dengelemesi için daha fazla insüline ihtiyacı olabilir.

Bu durumlarla birlikte gebelik diyabeti, vücudun hamilelik için ihtiyaç duyduğu tüm insülini yapamadığı veya kullanamadığı durumlarda başlar. Yeterli insülin olmadan, glikoz kanı terk edemez ve enerjiye dönüşemez. Glikoz kanda yüksek seviyelere çıkar. Hiperglisemi denilen yüksek kan şekeri problemi meydana gelir.

Hamilelik planlanırken doktor kontrolüyle kan şekerinin takip edilmesi, durumun kontrol altına alınması açısından önemlidir.

Gebelik Diyabetinin Belirtileri Nelerdir?

Gebelik diyabet genellikle herhangi bir belirti göstermez. Çoğu vaka sadece, kan şekeri seviyesinin gebelik diyabeti taraması sırasında test edildiğinde belirlenir.

Ancak kan şekeri seviyesi çok yükselirse, diyabetin de genel belirtilerinden olan,

  • Yorgunluk
  • Bulanık görüş
  • Aşırı susuzluk
  • Aşırı idrara çıkma ihtiyacı
  • Horlama

Gebelik Diyabeti Anne ve Bebeği Nasıl Etkilemektedir?

Gebelik diyabeti genellikle doğumdan sonra geçer. Ancak, gebelik diyabeti olan kadınlarda şu durumların yaşanma riski daha yüksektir:

  • Gelecekte olası gebeliklerde tekrar gebelik diyabeti görünmesi,
  • Tip 2 diyabet

Gebelik diyabeti, bebeğin vücudu oluştuktan sonra, ancak bebek büyümeye devam ederken, yani gebeliğin geç dönemini etkiler. Bu nedenle, gebelik diyabeti sebebiyle doğum kusurları gerçekleşmez.

Bununla birlikte, tedavi edilmeyen veya kötü kontrol edilen gebelik diyabeti bebeğe zarar verebilir. Gebelik diyabeti ortaya çıktığında annenin pankreası insülin üretmek için normalde çalıştığından daha fazla çalışır. Ancak insülin kan glikoz seviyenizi yeterli olarak düşürmez.

Anneden insülin plasentayı geçmemesine rağmen, glukoz ve diğer besin maddeleri plasentaya geçer. Bu nedenle yüksek kan şekeri plasentadan geçer ve bebekte de kan şekeri seviyesi yükselir ve bu durum bebeğin pankreasının yüksek kan şekerini dengelemesi için ekstra insülin yapmasına neden olur.

İri Bebek Sendromu (Makrozomi)

Bebek büyümesi ve gelişmesi gerekenden daha fazla enerji aldığından, ekstra enerji yağ olarak depolanır. Bu da iri bebek (makrozomi) olarak adlandırılan durum oluşabilir. Sonuç olarak doğum sırasında oluşabilecek omuz çıkıkları, sinir yaralanmaları; solunum sıkıntısı, şeker düşüklüğü ve sarılık gibi pek çok durumun olma riski vardır.

4,5 kg üzerinde doğan bebekler iri bebek olarak sınıflandırılır.

Kanlarında yüksek oranda insülinli şekilde doğan bebekler, çocukluk zamanlarında obezite ve yetişkin zamanlarında ise tip 2 diyabet için risk altında olabilirler.

Erken doğum riski artabilir. (Hamileliğin 37. haftasından önce doğum yapmak)

Gebelik Diyabetinin Tedavisi

Gebelik diyabeti olan kadınlarda, kan şekeri seviyelerinin kontrol edilmesiyle gebelikle ilgili sorun yaşama şansı azaltılabilir. Kan şekeri ölçüm cihazı ile düzenli olarak kontrol edilebilir. Gebelik diyabetli kadınların çoğunun kahvaltıdan önce (açlık) ve her yemekten bir saat sonra (tokluk) kan testi yapması önerilmektedir.

Kan şekeri seviyeleri diyet ve egzersizdeki değişiklikler ile istenen düzeye getirilebilir. Ancak diyet ve egzersizdeki değişiklikler kan şekerini yeterince dengelemezse, vakaların büyük çoğunluğunda ilaçlı tedavi gereksinim olabilir. Bu tedavi tablet ilaçlar veya insülin enjeksiyonları olabilir.

Hamilelik ve doğum sırasında olası problemleri tespit etmek için daha yakından ve sıklıkla kontrol edilmelidir. Tüm süreçler doktor kontrolüyle birlikte yürütülmelidir.

Gebelik diyabeti görünen kişilerin doğum yaptıktan 6 ila 13 hafta sonra diyabetinin olup olmadığını kontrol etmek için kan testi yaptırması ve sonuçların normal olması durumunda da yılda en az bir kez olacak şekilde kan testi yaptırması önerilmektedir.

Fazla susamak, normalden daha sık idrara çıkmak ve ağız kuruluğu gibi daha öncesinde belirttiğimiz yüksek kan şekeri belirtileri geliştiği taktirde ise bir sonraki test zamanına kadar beklemeden testi hemen yaptırmak gerekmektedir.

Diyabetin herhangi bir semptomu olmadığı zaman sürecinde olunsa dahi test yaptırılmalıdır.

Sağlıklı kiloyu korumak, dengeli bir diyet yapmak ve düzenli egzersiz yapmak ayrıca diyabet riskini azalttığı unutulmamalıdır.

İnsülin Vücudun Hangi Bölgelerinden Enjekte Edilebilir ?

İnsülin deri altındaki yağ tabakasına  enjekte edilir. Bu tip enjeksiyonda, deri ile kas arasındaki yağ tabakasına insülin enjekte etmek için oldukça küçük bir iğne kullanılır.

İnsülin enjeksiyonu eğer kasa denk gelirse, vücut insülini çok daha çabuk emer ve kana karışır. Bu durum insülinin planandan daha hızlı şekilde kana karışmasını sağlayarak, beklenmedik düşük kan şekeri seviyelerine yol açabilir. Ayrıca iğnenin kasa denk geldiği durumlarda kişi daha çok acı hissedebilir. 

Kişi enjeksiyon yapacağı bölgeye vücut yapısını, kullandığı insülin türünü, günlük enjeksiyon sayısını, yaşam tarzını , fiziksel aktivitesini ve el becerisini göz önünde bulundurarak karar vermelidir.


Karın

Karın bölgesi hızlı emilimi olan ve kas aktivitelerinden az etkilenen bölgedir. Göbek deliği boş bırakılarak, her iki yanda el genişliğinde kalan alana tekabül eder.

Bacaklar

Uyluk, bacakların üst dış yüzlerine uygulanan yavaş emilimi olan bölgedir.

Vücudun en büyük kas kütlesi bu bölgede olduğundan dolayı bu bölgeye yapılan enjeksiyon öncesi fiziksel aktivite de hesaba katılmalıdır.

Kollar

Üst kol lateral yüzlerine (arka kol) uygulanan bacaklara göre daha hızlı emilimi olan bölgedir.

Kalça

Kalçanın üst dış kısmına uygulanan en yavaş emilimi olan bölgedir. Yağ dokusunun fazla olması deri altı enjeksiyon için uygun ve diğer bölgelere göre ağrısızdır.

Özetle emilim hızı, hızlıdan yavaşa doğru sıralandığında;

Karın, kollar, bacaklar ve kalça olarak sıralanır.

Ancak şu da unutulmamalıdır ki vücuttaki kasların çalıştığı ve egzersiz yapılan bölgede emilim daha hızlı olmaktadır. Örneğin bacak kaslarının çalıştığı zamanlarda enjekte edilen insülin normalden daha hızlı şekilde kana karışabilir. Kişinin yaptığı egzersizi yorumlayıp; ona uygun bir yere enjeksiyonunu yapması gerekmektedir.

İnsülin enjekte eden kişi enjeksiyon yaptığı yeri sürekli değiştirmelidir.

Kişiler enjeksiyon yapılan bölgelerin değişimini bir düzene oturtmalıdır. Gün içerisinde yapılan her enjeksiyon farklı bölgeye yapılmalıdır. Ve bu bölgelerin de kendi arasında rotasyonu yapılır.

Devamlı aynı yere enjeksiyon yapıldığı durumlarda sağlıklı yağ dokularının bozulması sonucu lipodistrofi (lipo) adı verilen yağ dokuda çöküntü ya da lipohipertrofi (yumru) oluşabilir. Oluşan yumru o bölgeye yapılan insülin enjeksiyonunun kana yavaş karışmasına sebep olabilir. Bu da kan şekerinde dalgalanmalara sebep olabilir.

Diyabetik nöropati, periferik veya otonom sinirleri etkileyen çeşitli rahatsızlıkların meydana gelmesi durumudur. Diyabetin uzun vadeli komplikasyonları arasında en sık rastlananlardandır.

Normal sinir hücresi ve deforme olmuş sinir hücresi

Otonom Nöropati

Bu tipte genelikle ayaklar ve bacaklar etkilenir. Nadiren de olsa kollar, karın ve sırt, mesaneyi, bağırsak sistemini, cinsel organ ve diğer otonom sinirler tarafından kontrol eden organları etkiler.

Genel belirtileri şu şekildedir:
• Karıncalanma
• Uyuşukluk (kalıcı olabilir)
• Yanma (özellikle akşamları)
• Ağrı

Mesane felci bu tip nöropatinin ortak bir belirtisidir. Bu durum olduğunda, mesanedeki sinirler işlevsiz kaldığı için idrarla dolduğunda oluşan basınca tepki veremez. Sonuç olarak idrar, idrar yolu enfeksiyonlarına yol açarak mesanede kalır.

Otonom nöropati ayrıca cinsel uyarılma sonucu ereksiyonu kontrol eden sinirleri de etkileyebilir. Ancak bu durum kişinin cinsel isteğinde bir değişikliğe yol açmaz.

İnce bağırsağı kontrol eden sinirler hasar gördüğünde ishal oluşabilir. İshal çoğu zaman geceleri ortaya çıkar. Kabızlık ise bağırsaklardaki sinirlerin zarar görmesinin sonucu ortaya çıkan bir diğer bağırsak problemidir.

Çok yaygın olmamakla birlikte mide de etkilenebilir. Yiyeceklerin sindirimiyle ilgili problemler yaşanır ve bu durum kusmaya ve şişkinliğe neden olur. Gastroparezi olarak adlandırılan bu durum, besinlerin vücuttaki emilim hızını değiştirebilir. Sonuç olarak yenilen yemeğe göre insülin ayarlaması yapmak zorlaşır. 

Belirtiler

Sindirim sistemi için;

  • Hazımsızlık ya da mide ekşimesi,
  • Mide bulanması ve yiyecekleri sindirmeden kusmak,
  • Yemek sonrası şişkinlik hissedilmesi,
  • Az miktar yemekle bile midede doluluk hissi,
  • İshal
  • Kabız
  • Kan şekeri seviyesinin tahmin edilemez hale gelmesi. Yemekten sonra yüksek veya düşük kan şekeri olup olmayacağını kestirememek.

Kan damarları için;

  • Ayağa hızlı kalkıldığı zaman baş dönmesi, göz kararması, bayılma veya sersemlik hissi
  • Kalp hızında artış ve tansiyonda düşme
  • Bulantı ve kusma
  • Normalden daha çabuk doyma

Boşaltım sistemi için;

  • Mesanenin boşaltılmasında güçlük
  • İdrar tutamama (idrar kaçırma)
  • Geceleyin tuvalete daha fazla gitme

İdrar yolları için;

  • Sık sık idrara çıkma
  • İdrar kaçırma,
  • İdrar yapma ihtiyacı hissedip aslında mesanede idrar olmaması,
  • Mesanem dolduğunda bile idrara çıkma ihtiyacı hissetmiyorum.
  • Mesanemin kontrolünü kaybettim.
  • Sık sık mesane enfeksiyonları var.

Cinsellik için;

  • (Erkekler için) Seks sırasında, ereksiyon olmakta zorlanmak,
  • (Kadınlar için) Seks yaptığımda orgazm ile ilgili problemlerim var, uyandırıyor veya vajinal kuruluk var.

Kalp ve Damar Sistemi için;

  • Çok hızlı ayağa kalkıldığında baş dönmesi oluşması, 
  • Aniden sebepsiz yere bayılmak,
  • Kalbin hızlı atması,
  • Kalp krizi geçirilirken bile göğüs ağrısı gibi tipik uyarı işaretlerine sahip olunmaması,

Düşük kan şekeri düzeylerinde vücudun uyarı sistemi için (hipoglisemi);

  • Kan şekeri normal değerin düştüğünde sinirlenen ve titreyen bir kişinin, artık bu tür hipoglisemi belirtilerine sahip olmaması,

Ter bezleri için;

  • Özellikle geceleri ya da yemek yerken çok terlemek,
  • Çok sıcak olduğunda bile terleyememek,
  • Ayakların altının çok kuru olması,

Gözler için

  • Karanlık bir yerden aydınlık bir yere geçerken veya geceleri araba sürerken gözlerde odaklanma problemi yaşanması.

Teşhis

Bu tür sinir hasarını teşhis etmek için, doktorunuzun uygun gördüğü fiziksel muayeneye ve özel testlere ihtiyaç duyulabilir. 

Periferik Nöropati

En yaygın nöropati tipi periferik nöropatidir. El, ayak, bacak ve kollardaki sinirleri etkiler. Genellikle ayaklarda başlar ve ilerleyen süreçte her iki ayağa yayılma eğilimi gösterir.

Belirtiler

Karıncılanma;

  • Ayakların karıncalanması,
  • Ayaklarda iğne batması gibi hissetmek,
  • Ağrı veya artan hassasiyet,
  • Ayaklarda yanma, batma ya da sıcaklama,
  • Ayakların dokunmaya karşı çok hassas olması. Örneğin, bazen yatak örtülerinin ayaklara dokunması bile acıtabilir.
  • Bazı zamanlarda giyilmediğinde çorap veya eldiven giymek gibi hissetmek,
  • Ayakların ve ellerin çok soğuk ya da çok sıcak hissetmesi,
  • Ellerde ve ayaklarda uyuşukluk veya zayıflık,
  • Kabarcıklar veya yaralanmalar olsa bile ayaklarda ağrı ya da acı hissetmemek,
  • Yürürken ayakları hissedememek,
  • Ayak ve bacaklardaki kasların zayıflaması,
  • Ayakta dururken ya da yürürken denge kaybı olması,
  • Ayaklarda veya ellerde sıcak veya üşüme hissetmekte zorlanma,

Diğer;

  • Ayaklarda kas ve kemiklerde şekil bozukluğu,
  • Ayak ve bacaklarda yara (ülser) oluşması ve çok yavaş iyileşmesi, (Bu durum olası iltihaplanmalara ve kangren oluşumuna olanak verir.)

Genellikle ağrılı ve yanmalı belirtiler geceleri daha fazla olur.

Sinir İletim Çalışmaları ve Elektromiyografi (EMG):

Doktor, sinir hasarı olabileceğinizi düşünüyorsa, kollarınızdaki ve bacaklarınızdaki sinirlerin ne kadar iyi çalıştığını gösteren testlere ihtiyaç olabilir.
Sinir iletim çalışmaları, sinirlerin mesaj gönderme hızını kontrol eder. EMG, sinir ve kaslarınızın birlikte nasıl çalıştığını kontrol eder.

Tedavi

Kan şekeri seviyelerini hedef aralıkta tutmak periferik nöropatiyi önleyebilir ve daha da kötüleşmesini önleyebilir. Ancak, periferik nöropati durumu yaşandıktan sonra sinir sistemi hastalığını tersine çevirebilecek herhangi bir tedavi yoktur.

Nöropati tespit edildiğinde odaklanılması gereken nokta, ayakları ve bacakları sağlıklı tutmaya ve ağrıyı yönetmektir. Sinir hasarını tedavi etmek, oluşan ağrıyı yönetmek ve ayakları korumak için kan şekeri seviyelerini hedef aralığınızda tutmak gerekmektedir.

Pek çok insan sinir hasarı olduğunda stres yaşarlar ve depresyona girebilirler. Bu durum karşısında fiziksel tedavinin yanında psikolojik desteğe de ihtiyaçları olabilir.

Hangi tedavilerin sizin için en uygun olduğunu bulmak için doktorunuzla konuşun.

Diyabetin uzun süre kötü yönetildiği süreçlerde böbrek problemleri yaşanabilmektedir. Diyabetli 4 kişiden 1’inde böbrek rahatsızlıkları görünmektedir (1).

Böbreklerin görevi; vücudun oluşan kandaki atıklarını filtrelemek, fazla suyu idrar yoluyla dışarı çıkmasını sağlamaktır ve tuz, su, kalsiyum dengesinin sağlanmasıdır. Böbrekler ayrıca kan basıncını kontrol etmeye ve vücudun sağlıklı kalması için gereken hormonları üretmeye yardımcı olur.

Her böbrek yaklaşık 1 milyon adet nefron adı verilen küçük yapılardan oluşur. Vücuttaki kan bu yapısında çok sayıda kılcal damar bulunan nefronlar sayesinde atıklardan temizlenir. Nefronların hasar görmesi böbreklerin süzme görevini yapamamasına böylece vücuttan atılması gereken bazı maddelerin vücutta birikmesine neden olur. Protein ve kırmızı kan hücreleri gibi faydalı maddeler, nefronlardan geçmek için çok büyüktür ve kanda kalmaya devam ederler.

Diyabet bu sisteme zarar verebilir. Diyabetin neden olduğu böbrek hasarı, genellikle yıllar içerisinde yavaşça ortaya çıkar. Böbrekleri korumak, böbrek hasarını önlemek veya geciktirmek için adımları atmak kişinin kendi elindedir.

Diyabetik Nefropati

Belirtiler

Böbrekler zarar görmüş kılcal damarların eksikliğini telafi etmek için normalden çok daha fazla çalışırlar. Böylece böbrek tüm fonksiyonlarını kaybedene kadar genellikle semptom gözlenmez. Ayrıca böbrek hastalığının semptomları spesifik değildir.

Genel belirtiler şu şekildedir:

  • Vücutta sıvı birikimi (en yaygın görünen belirtidir.)
  • Uykusuzluk
  • İştahsızlık
  • Mide ağrısı
  • Halsizlik
  • Dikkat eksikliği

Düzenli olarak doktora görünmek çok önemlidir. Tansiyon kontrolü, idrar ve kan tahlilleri bir problem olmadan önüne geçmek ve erken teşhis için gereklidir.

Diyabetik Nefropati Sınıflandırılması

Diyabetik nefropatinin evreleri vardır. Bu evreler hafiften şiddetliye doğru sıralanacak olursa;

  • Glomerüler hiperfiltrasyon
  • Sessiz evre
  • Mikroalbüminüri
  • Makroalbüminüri
  • Son dönem böbrek yetmezliği evreleridir.

Glomerüler hiperfiltrasyon evresinde hiçbir belirti yoktur. Böbreklerden geçen kan akışında artış vardır. Bu yüzden böbrek boyutları çok çalışmasından dolayı büyür. Etkili bir diyabet kontrolü ile bu evrede yaşanan böbreklerde büyüme durdurulabilir ve böbreklerin normal boyutlarına dönmesi sağlanabilir.

Mikroalbuminüri evresinde yukarıda belirtilen belirtiler oluşabilir. Yüksek kan şekeri seviyeleri böbreklerin çok fazla kanı süzmesine neden olur. Bütün bu ekstra işler filtrelerde zorlanmalara neden olur. Uzun yıllar sonra, filtre işlevini tam olarak yapmamaya başlar ve idrara protein sızıntısı meydana gelir. İdrarda az miktarda protein bulunmasına mikroalbuminüri denir.

Böbrek hastalığı erken teşhis edildiğinde, mikroalbüminüri sırasında, çeşitli tedaviler ve önlemler ile böbrek hastalığının kötüleşmesi önlenebilir. İdrarda daha fazla miktarda protein bulunması makroalbuminüri olarak adlandırılır.

Böbrek hastalığı makroalbuminüri ileri safhalarında teşhis edilirse tedavisi mümkün olmayan son dönem böbrek hastalığı görülür.

Son dönem böbrek rahatsızlığı en ciddileşmiş böbrek rahatsızlığıdır. Bu durumda kişinin böbrek nakli olması veya kanın makine ile süzülmesi (diyaliz) gerekir.

Nasıl Önlenebilir ?

Diyabetik böbrek hastalığı, kan şekeri düzeyinin hedef aralığında tutularak önlenebilir. Araştırmalar, sıkı kan glukoz kontrolünün mikroalbuminüri riskini üçte bir oranında azalttığını göstermiştir (2).

Tedavi

Kişisel Bakım

Böbrek hastalığı için en önemli tedavi kan şekeri ve kan basıncının sıkı kontrolüdür.

Kan basıncının (tansiyon) hastalığın ilerleyiş hızı üzerinde çarpıcı bir etkisi vardır. Tansiyondaki hafif bir yükselme bile kılcal damarların deforme olmasına neden olur ve böbrek hastalığını hızla kötüleştirebilir. Kan basıncınında normal seyretmesi için ideal kiloda olmak, aşırı tuzlu yemeklerden kaçınmak, alkol ve tütünden kaçınmak ve düzenli egzersiz yapmaktır.

İlaçlar

Yukarıdaki yöntemler uygulanamadığı durumlarda ve kronik rahatsızlıklarda, doktorun uygun gördüğü ilaçlarla kan basıncı düşürülebilir.

Birkaç çeşit kan basıncı ilacı vardır, ancak bunların tümü diyabetli insanlar için eşit derecede iyi değildir. Bazıları kan şekeri seviyesini yükseltir veya düşük kan şekeri belirtilerinin bir kısmını maskeleyebilir. Doktorlar genellikle diyabet hastalarında ACE inhibitörleri olarak adlandırılan kan basıncı ilaçlarını tercih eder.

Diyet

Bazı doktorların makroalbuminüri ile kullandığı diğer bir tedavi düşük protein diyetidir. Protein içerikli besinler böbreklerin diğer besinlere göre daha çalışmasına yol açar. Bu yüzden düşük proteinli bir diyet idrara protein kaçağını azaltabilir ve kandaki protein seviyesinin artmasını sağlayabilir.

Her tedavi yönteminde olduğu gibi diyette de sağlık ekibine danışılmadan kişi kendi başına karar vermemelidir.

(1) Afkarian M, Zelnick LR, Hall YN, et.al. Clinical manifestations of kidney disease among US adults with diabetes. Journal of the American Medical Association. 2016;316(6):602–610.

(2) http://www.diabetes.org/living-with-diabetes/complications/kidney-disease-nephropathy.html?loc=lwd-slabnav

Diyabet iyi yönetilemediği taktirde cilt yapısını etkileyebilmektedir. Ayrıca cilt problemleri bir kişinin diyabetli olduğuna dair ilk belirtilerden birisidir. Neyse ki, çoğu cilt problemi erken yakalanırsa önlenebilir veya kolayca tedavi edilebilir.

Bu problemlerden bazıları, diyabeti olan olmayan herkesin sahip olabileceği cilt rahatsızlıklarıdır. Ancak diyabetli insanlarda bazı cilt rahatsızlıklarına yakalanma riski daha fazladır. Bu rahatsızlıklar çoğunlukla bakteriyel enfeksiyonları, mantar enfeksiyonlarını ve kaşıntıyı içerir. Diyabetik dermopati, necrobiosis lipoidica diabeticorum, diyabetik blisterler ve erüptif ksantotozu gibi rahatsızlıklar ise sadece diyabetli kişilerde ortaya çıkar.

Bakteriyel Enfeksiyonlar

  • Arpacık (göz kapağı bezlerinin enfeksiyonları)
  • Çıban
  • Folikülit yani kıl kökü iltihabı (saç köklerinin enfeksiyonları)
  • İltihaplı sivilceler (deri ve doku altındaki yoğun enfeksiyon)
  • Tırnakların çevresindeki enfeksiyonlar

İltihaplı dokular genellikle sıcak, şiş, kırmızı ve ağrılıdır. Birçok farklı organizma enfeksiyona sebep olabilir. Ancak bu durumlara yol açan en yaygın canlı Staphylococcus bakterisidir.

Bu tür enfeksiyonlar çok fazla ilerlemeden tedavi edilerek kontrol altına alınmalıdır. Aksi taktirde daha büyük problemlere yol açabilir. Bu da enfeksiyon var ise doktorun uygun gördüğü antibiyotiklerle ve enfeksiyon olsun; olmasın sık yapılan kan şekeri kontrolüdür. Ayrıca kişisel hijyene ve cilt bakımına da önem verilmelidir.

Diyabetli kişilerin bakteri enfeksiyonlarına yakalanma riskinin diğer insanlara nazaran daha yüksek, tedavi sürecinin de daha zorlu olduğu unutulmamalıdır.

Bakteri enfeksiyonu olduğunu düşünüyorsanız, doktorunuza başvurun.

Mantar Enfeksiyonları

Diyabetli kişilerin mantar enfeksiyonlarına yakalanmasına sağlayan Candida albicans’tır. Bu maya benzeri mantar, deride kaşıntılı küçük kırmızı renkli kabarcıklara ve pullara sebep oluşturabilir Döküntü şeklinde olabilir. Bu enfeksiyonlar sıklıkla vücudun ılık, nemli bölgelerinde görülür. Bu bölgeler göğüsün alt kısımları, tırnakların çevresi, el ve ayak parmakları arası, ağız köşeleri, sünnet derisi çevresi, vajina, koltuk altı ve kasıktır. Maya enfeksiyonları doktora danışılarak tedavi edilmelidir.

Mantar Enfeksiyonu

Kaşıntı

Belirli bir bölgede yaşanan kaşıntılar genellikle diyabetli kişilerde gerçekleşir. Maya enfeksiyonları, kuru cilt veya zayıf kan dolaşımdan kaynaklanabilir. Yetersiz kan dolaşımının kaşıntıya sebep olduğu en yaygın bölge bacakların alt kısımlarıdır. Maya enfeksiyonları doktora danışılarak tedavi edilmelidir. Kuru cilt problemi ise nemlendirici kullanılarak tedavi edilebilir. Eğer çok yoğun ise bu problemde de doktora danışılmalıdır.

Diyabet ile Bağlantılı Cilt Rahatsızlıklar

Akantozis Nigrikans

Kasık, koltuk altı, boyun ve/veya diğer deri kıvrımlarında ortaya çıkan, deride kalın­laşmış koyu renkte yamalar şeklinde görülen bir cilt hastalığıdır. İnsülin direnciyle birlikte gelişim gösteren bir rahatsızlıktır.

Kahverengi veya siyah kadife benzeri lekeler kasık veya boyun arkasında görülür, ancak alt dudak ve çene de dahil olmak üzere herhangi bir deri kıvrımında da yer alabilir.

Akantozis Nigrikans örnekleri

Boyun ve genital bölgede dokunulduğunda kadife hissi veren pigmentasyon alanları olarak da tanımlanmaktadır.

Bu rahatsızlığı tetikleyen durumlar:

  • Şişmanlık,
  • Karbonhidrat ağırlıklı beslenme,
  • Normalden fazla insülin salımının olması.

Diyabetik Dermopati

Diyabetik nöropatinin neden olduğu mekanizma tam olarak bilinmese de diyabetin yol açtığı kılcal kan damarlardaki problemler neden olabilir. 

Özellikle bacakların alt kısımlarında kaval kemiğinin hizasında ve ön kısmında derinin görülen bir bozukluğudur. Önce kırmızı ve kahverengi kabartılar oluşur ondan sonra üstlerinde kepekler görülür bir süre sonra da yerinde küçük bir çöküntü bırakarak iyileşme gösterirler.

Diyabetik dermopatinin kişiye görüntüsü dışında bir zararı yoktur. 

Alerjik Reaksiyonlar

Alerjik cilt reaksiyonları, insülin veya diyabet hapları gibi ilaçlara tepki olarak ortaya çıkabilir. Bir ilaca karşı tepkiniz olduğunu düşünüyorsanız, doktorunuza görünmeniz gerekmektedir. İnsülin enjekte edilen bölgelerdeki kabarmalara, döküntülere, yumrulara ve kaşıntılara karşı duyarlı olunmalıdır.

HbA1c terimi ortalama plazma glikoz konsantrasyonunu tanımlayan glikozlu hemoglobin (A1c) anlamına gelir. Vücutta oksijeni taşıyan kırmızı kan hücreleri içindeki bir protein olan hemoglobin, kanda glikoz ile birleşip ‘glike’ hale geldiğinde gelişir.

Glikozlu hemoglobin (HbA1c) ölçülerek, ortalama kan şekeri düzeyinin haftalar / aylar boyunca hangi değerlerde seyrettiğine dair genel bilgi edinilebilir.

HbA1c ne kadar yüksekse, diyabetle ilişkili komplikasyonların gelişme riski de artar.

HbA1c ortalama kan şekeri ölçümünün doğru bir ortalama değerini nasıl verir?

Vücut şekeri işlediğinde, kan dolaşımındaki glikoz doğal olarak hemoglobinin yapısına katılır.

Hemoglobin ile birleşen glikoz miktarı, o anda vücutta bulunan toplam şeker miktarı ile doğru orantılıdır.

İnsan vücudundaki kırmızı kan hücrelerinin yenilenmeden önce 8-12 hafta boyunca hayatta kalması nedeniyle, glikoz hemoglobin (veya HbA1c) ölçümü, bu süre boyunca ortalama kan şekeri seviyelerini yansıtmak için kullanılabilir ve bu da uzun süreli yararlı bir kan şekeri kontrolü göstergesi sağlar.

Son haftalarda kan şekeri seviyeleri ne kadar yüksekse, HbA1c değeri de o kadar büyük olacaktır.

HbA1c Hedefleri

Diyabeti olan insanlar için HbA1c hedefi: 48 mmol / mol (% 6.5) değerinin üstüne çıkmadığı rakamlardır.

Ancak bunun genel bir hedef olduğunun ve diyabetli bireylerin sağlık ekibiyle birlikte hedefin belirlenmesi gerektiği unutulmamalıdır.

HbA1c için, prediyabet veya diyabetli kişilerin şu şekilde gösterebilir:

HbA1cmmol/mol%
Normal42 mmol/mol veya altı% 6.0 veya altında
Prediyabet42 – 47 mmol/mol%6.0 – %6.4
 Diyabet48 mmol/mol ve üstü%6.5 ve üstü

HbA1c’yi düşürmenin faydaları nelerdir?

Yüksek HbA1c ile özellikle gözlerde ve böbreklerde bulunan sinirler ve daha kılcal kan damarlarındaki hasarlar arasında güçlü bir bağlantı görülmüştür.

Araştırmalar (UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–12) göstermiştir ki, HbA1c’de %1 azalma

  • Diyabete bağlı ölümlerde %21
  • Kalp krizi riskinde %14
  • Mikrovasküler komplikasyonlarda %37 azalma tespit edilmiştir. 

Mikrovasküler komplikasyonlar şunları içerir:

  • Retinopati
  • Nöropati
  • Diyabetik nefropati (böbrek hastalığı)

Araştırmalar ayrıca, HbA1c düzeyinin % 1 oranında azalması tip 2 diyabetli kişilerde şunları göstermiştir: 

  • Katarakt geçirme olasılığı %19 daha azdır.
  • Kalp yetmezliği %16 daha az olasıdır.
  • Periferik damar hastalığına bağlı olarak %43 oranında daha az amputasyon veya ölüm görülür

Teoride her glikoz seviyesine karşılık gelen HbA1c değeri vardır. Aşağıdaki tabloda HbA1c değerlerinin altında o değere karşılık gelen glikoz değerleri bulunmaktadır.

HbA1c
4.04.14.24.34.44.54.64.74.84.9
Glikoz68717477808285889194
HbA1c5.05.15.25.35.45.55.65.75.85.9
Glikoz97100103105108111114117120123
HbA1c6.06.16.26.36.46.56.66.76.86.9
Glikoz125128131134137140143146148151
HbA1c7.07.17.27.37.47.57.67.77.87.9
Glikoz154157160163166169171174177180
HbA1c8.08.18.28.38.48.58.68.78.88.9
Glikoz183186189192194197200203206209
HbA1c9.09.19.29.39.49.59.69.79.89.9
Glikoz212214217220223226229232235237
HbA1c10.010.110.210.310.410.510.610.710.810.9
Glikoz240243246249252255258260263266
HbA1c11.011.111.211.311.411.511.611.711.811.9
Glikoz269272275278280283286289292295
HbA1c12.012.112.212.312.412.512.612.712.812.9
Glikoz298301303306309312315318321324
HbA1c13.013.113.213.313.413.513.613.713.813.9
Glikoz326329332335338341344346349352

Göz Komplikasyonları

Diyabet iyi yönetilemediği durumlarda hassas damar yapısı olan göz bu durumdan etkilenir.

Göz Anatomisi

Diyabetli bireylerin diyabet olmayanlara göre daha fazla körlük riski vardır. Ancak, diyabetli olan kişilerin çoğunun ufak göz rahatsızlıklarından daha fazla bir şeyleri yoktur. Düzenli kontroller ile küçük sorunları küçük olarak kalması sağlanabilir.

Göz bozukluklarına hangi etkenlerin sebep olduğunu anlamak için, gözün nasıl görev yaptığını bilmek gerekir.

Göz, yapısal olarak sert bir dış zarla kaplı bir toptur. Bu dış zarın ön kısmı berrak ve kavislidir. Bu kavisli alan, gözü korurken ışığın odaklanmasını sağlayan korneadır.

Işık korneadan geçtikten sonra, saydam tabaka (koruyucu bir sıvı ile doludur) denilen bir boşluktan geçerek, gözbebeğine(gözün renkli kısmı olan iris), oradan da odaklama yapmayı sağlayan göz merceğine gelir. Son olarak, ışık, gözün merkezinden (vitreus) başka bir sıvı dolu bölmeden geçer ve gözün arkasındaki, retinaya çarpar. 

Retina, üzerine gelen görüntüleri kaydeder ve bu görüntüleri beynin algılayacağı elektrik sinyaline dönüştürerek beyine gönderir.

Makula gözün arka duvarında retina tabakasında 4-5 mm çapındaki bir alandır. Renkli ve hassas görme bu alanda olur. Retina merkezindeki makulada oluşan hassas görme “merkezi görme”, retina merkezinden uzak kenar bölgelerdeki daha zayıf olan görmeye ise “periferik görme” denir.

Retinanın arkasında yer alan kan damarları makulayı besler.

Göz Tansiyonu (Glokom)

Amerikan Diyabet Derneğinin verilerine göre diyabetli kişilerde, diyabetli olmayanlara göre göz tansiyonu görülme olasılığı %40 daha fazla olduğu belirtilmektedir. Yaşlılıkla birlikte bu risk daha da artmaktadır.

Göz tansiyonu gözdeki basıncın artması neticesinde gelişir. Göz içindeki sıvının yapımı ile gözün dışına çıkışı arasında bir denge vardır. Bu denge sayesinde gözün içinde sabit basınç oluşur. Bu basınç göz küresinde görme duyusu ile ilgili doku ve organların bütünlüklerini korumaları için gereklidir.

Çünkü göz küresinin dışında ona baskı uygulayacak göz dışı kaslar, yağ dokusu, göz kapakları gibi yapılar vardır. Gözün içindeki basınç dış etkenlerden göz küresinin korunmasını sağlar.

Ayrıca göz içi sıvısı içerdiği oksijen ve besin maddeleri ile gözün içinde başta kornea olmak üzere pek çok yapının beslenmesini temin eder ve artık metabolizma ürünlerini uzaklaştırır. Kısaca göz içi basıncı “aköz hümör” tarafından oluşturulur ve göz sağlığı için gereklidir.

Gözdeki basıncın nedeni, gözün içerisinde üretilen ve küçük kanalcıklar aracılığıyla gözü terk eden göz içi sıvısının dengesinin bozulmasıdır. Sonuç olarak kanalcıklardaki tıkanıklık nedeniyle göz içerisinde üretilen sıvı gözü terk edemeyerek, gözün içerisindeki basınç yükselir. Yükselen basınç da görme sinirinin tahribatına neden olmaktadır. Göz siniri de göz ile beyin arasındaki bağlantıyı sağlar. Tedavi edilmediği durumlarda görme bozuklukları ve daha da ağır seyreden durumlarda körlüğe kadar giden durumlarla karşılaşılabilir.

Senede en az 1 kez doktor kontrolü yapılmalıdır.

Katarakt

Göz, yapıları olan kornea ve lensin kırıcılığı ve saydamlığı sayesinde net görmeyi sağlar. Lenste saydamlığın azalması ve bir nevi buğulanarak ışık geçirgenliğinin azalmasına katarakt denir. Katarakt, tedavi edilebilir ancak körlük nedenlerinin de başında gelir. Kataraktlı gözlerde en belirgin yakınma zamanla uzak ve yakın görmede azalmadır. İlerleyen katarakt körlüğe kadar gidebilir.

Kataraktlı Göz

Diyabeti olmayan kişilerde de görülen bu rahatsızlık; Amerikan Diyabet Derneğinin raporlarına göre diyabetli kişilerde %60 fazla görülür.

Diyabetli genç kişilerde bile dengesiz yönetilen diyabeti varsa katarakta yakalanma eğilimi vardır. 

Kataraktın günümüzde tedavisi mümkündür.

Diyabetik Retinopati

Diyabet, gözün özellikle sinir tabakasını (retina veya ağ tabaka) ve bu tabakadaki kılcal damarları etkileyerek çalışmasını bozmakta ve görme kayıplarına yol açmaktadır. Diyabetin yol açtığı retina hasarlarına retinopati denilmektedir.

Diyabetik Retinopati

Diyabetli gençlerde ergenlik çağından itibaren, 30 yaşından sonra ortaya çıkan bireylerde ise teşhis konulduğunda mutlaka göz muayenesi yapılmalıdır. Retina normal ise yılda bir kez muayene yapılmalıdır.

Diyabetik retinopatinin dört evresi vardır.

  • Hafif proliferatif olmayan retinopati

Bu en erken evredir ve mikroanevrizmalar oluşur. Bunlar retinanın küçük kan damarlarının duvarlarındaki baloncuklardır.

  • Orta proliferatif olmayan retinopati

Hastalık ilerledikçe retinayı besleyen bazı damarlar tıkanır.

  • Şiddetli proliferatif olmayan retinopati

Bu evrede tıkanan damar sayısının artmasıyla birlikte retinada beslenemeyen alanlar ortaya çıkar. Bu beslenmesi bozulan alanlardan bazı sinyaller gönderilerek yeni damar oluşumu uyarılır.

  • Proliferatif retinopati

Proliferatif retinopati, en yaygın retinopati şeklidir. Gözün arkasındaki kılcallarda kesecikler oluşur.

Proliferatif olmayan retinopati, gözün arkasındaki kılcal kan damarlarının tıkanmasıyla oluşur. Hafif, orta ve şiddetli olarak sınıflandırılır.

Maküler ödem

Retinopati genellikle bu aşamada görme kaybına neden olmamasına rağmen, kılcal damarlar, kan ve retina arasındaki maddelerin geçişini kontrol etme yeteneklerini kaybedebilir. Sıvı, gözün odaklamanın gerçekleştiği makula bölümünün içine sızabilir. Maküla sıvı ile şiştiğinde, maküla ödemi denen bir durum meydana gelir. Görme bulanıklaşır ve tamamen kaybedilebilir. 

Proliferatif olmayan retinopati genellikle acil bir tedavi gerektirmemekle birlikte, maküla ödemi derhal tedavi edilmesi gereken bir rahatsızlıktır.

Proliferatif retinopati

Bazı kişilerde, retinopati birkaç yıl sonra proliferatif retinopati adı verilen daha ciddi bir forma ilerler. Retinopati çeşitleri arasında en tehlikeli olanıdır. Bu formda, kılcal kan damarları çok hasar görürler. Yanıt olarak, yeni kan damarları retinada büyümeye başlar. Bu oluşan yeni kan damarları oldukça zayıf ve anormal yapıda olurlar ve kanayarak gözün görmesine engel olabilirler. Bunlar, retina yüzeyi veya gözün içini dolduran saydam vitreus jeline doğru büyüyebilirler.

Diyabetik retinopati nasıl görme kaybına neden olmaktadır?

Diyabetik retinopati sonucu hasar gören kan damarları iki yolla görme kaybına neden olmaktadır:

• Kolaylıkla kanayan, anormal kan damarları gelişebilir ve bunların göz içine kanaması sonucu görmede bulanıklık ortaya çıkar. Bu olay hastalığın en ileri ve dördüncü evresi olan proliferatif retinopati evresinde gerçekleşmektedir.

• Diyabet hastalığı nedeniyle bozulan kan damarı duvarlarından kanın sıvı kısmı keskin ve merkezi görmenin gerçekleştiği makulanın (sarı nokta) merkezine sızabilir. Sızan sıvı makulada şişme ve görmede bulanıklaşmaya neden olur. Bu durum makula ödemi olarak adlandırılmaktadır. Makula ödeminin ortaya çıkma riski her ne kadar hastalık ilerledikçe artsa da hastalığın herhangi bir evresinde görülebilmektedir. Proliferatif diyabetik retinopatisi olan hastaların yaklaşık olarak yarısında aynı zamanda makula ödemi de bulunmaktadır.

Diyabetik retinopati nasıl tedavi edilir?

Diyabetik retinopatinin ilk üç evresinde makula ödemi olmadığı sürece tedavi gerekmeyecektir. Diyabetik retinopatinin ilerlemesinden kaçınmak için şeker hastalarının kan şekeri, kan kolesterolü ve kan basıncı düzeylerinin mutlaka sıkı kontrol altında tutulmaları gerekmektedir.

Proliferatif retinopati lazer ile tedavi edilir. Lazer tedavisinde amaç anormal kan damarlarının yakılarak kapatılmasına yardımcı olmaktadır. Lazer tedavisi anormal kan damarları kanamaya başlamadan önce uygulandığında daha etkili olmaktadır. Bu nedenle diyabet hastaları düzenli olarak genişletilmiş göz bebeğinden detaylı göz dibi muayenesi yaptırmalıdır. Kanama başlasa bile kanama düzeyine bağlı olmak koşuluyla yine de lazer tedavisi mümkün olabilir.

Eğer kanama şiddetli ise vitrektomi olarak isimlendirilen bir ameliyatın uygulanması gerekebilir. Vitrektomi ameliyatındaki amaç ile gözün içindeki kan temizlenmektir.

Gün boyunca, birçok farklı faktöre bağlı olarak, kan şekeri seviyeleri, aşağı veya yukarı doğru değişecektir. Bu normal bir süreçtir. Vücuda herhangi bir zararının olmadığı aralıklarda değişiyorsa muhtemelen bu değişimler kişi tarafından algılanamayacaktır. Fakat olması gereken aralığın altına düşerse ve tedavi edilmezse, tehlikeli olabilir. 

Kan şekeri düzeyi normal değerlerin altına düştüğü zaman, hedef aralığınıza geri getirmek için müdahale etmek gerekir. Bununla birlikte, diyabet bakım ekibiyle kendi kan şekeri hedefleriniz hakkında konuşularak hangi seviyenin hipoglisemi olarak tanımlanacağı belirlenebilir. Ancak genellikle kan şekeriniz 70 mg / dL’den az olduğunda yapılır. 

Hipogliseminin belirtileri ani şekilde gerçekleşir ve kişiden kişiye farklılık gösterir. Bu yüzden diyabetliler kendilerini iyi tanımalıdır. Düzenli ölçümlerin yanında farklı hissettiğinde ve kendinde bir gördüğünde de kan şekeri ölçümleri yapılarak kişi kendini tanıyabilir. Bununla birlikte yaşadığı durumlar karşısında yorum yapabilme yeteneği kazanır.

Belirtiler şu şekildedir (hafiften şiddetliye doğru) : 

  • Titremek
  • Sinirli ya da endişeli olmak
  • Terlemek
  • Sinirlilik veya sabırsızlık
  • Kafa karışıklığı
  • Yüksek nabız
  • Şaşkın hissetmek veya baş dönmesi 
  • Açlık
  • Mide bulantısı
  • Ciltte solgunluk
  • Uykulu hissetmek
  • Halsizlik
  • Bulanık / zayıf görüş
  • Dudaklarda, dillerde, yanaklarda karıncalanma veya uyuşma
  • Baş ağrısı
  • Koordinasyon sorunları (Yürürken aksamak, yön duygusunu kaybetmek.)
  • Kabuslar veya uyku sırasında bağırmak
  • Nöbetler

Düşük kan şekeri seviyesi, epinefrin (adrenalin) hormonunun salınmasını tetikler. Epinefrin, yüksek nabız, terleme, karıncalanma ve sinirlilik hali gibi hipoglisemi semptomlarına neden olan şeydir.

Kan şekeri seviyesi daha da düşmeye devam ederse, beyin yeterince glikoz alamaz ve gerekli gördüğü fonksiyonların çalışmasını durdurur. Bu da görme bozukluğuna, kafa karışıklığına, konuşma bozukluğuna, uyuşukluğa ve halsizliğe yol açabilir. Kan şekeri çok daha uzun süre düşük kalırsa, nöbetlere, komaya ve çok nadiren ölüme neden olabilir.

Kan şekeri düştüğünde eğer kişinin bilinci yerindeyse ve algıları kapalı değilse 15 gram karbonhidrat alması ve 15 dakika sonra ölçüm yapması gerekmektedir. Ve hala 70mg/dL’nin altındaysa yeniden 15 gram karbonhidrat alınarak 15 dakika sonra ölçüm yapılır. Kan şekeri değeri 70mg/dL’nin üstüne çıkana kadar bu işleme devam edilir. Bu yöntemi uygulamak düşük kan şekerini kontrollü olarak yükseltmeyi sağlar. Böylece hipoglisemiden, hiperglisemiye geçişin önüne geçilir. 

Çünkü çoğu kişi hipogliseminin de getirdiği açlık ve yeme dürtüsüyle can havliyle ellerinden geldiğince karbonhidrat almak isterler ve aldıkları karbonhidratın farkında olmazlar. 

Ancak bu bahsedilen 15 gram karbonhidrat yöntemi genellikle küçük çocuklarda uygulanmaz. Çünkü 15 gramdan daha az karbonhidrata ihtiyaç duyabilirler. (Bebekler 6 gram, çocuklar 8-10 gram) Bu noktada daha önceden de belirtildiği gibi kişinin kendini tanıması önemlidir. 

Hipoglisemi tedavi edilirken, karbonhidrat kaynağı seçimi önemlidir. Kompleks karbonhidratlar veya karbonhidrat ile birlikte yağ içeren gıdalar (çikolata gibi) glikoz emilimini yavaşlatabilir. Bu sebepten dolayı acil durum düşüklüğünü tedavi etmek için tercih edilmemelidir.

Pratik olması açısından, meyve suyu, küp şeker, bal gibi glikoz oranı yüksek ve hızlıca kana karışabilen gıdalar tercih edilebilir.

Hipoglisemiden Nasıl Kaçınılır?

Hipoglisemiyi önlemenin en iyi yolu sürekli kan şekeri takibi yapmaktır. Buna göre kan şekeri düştüğü zamanların öncesini ve sonrasını belirleyerek ona göre önlemler alınması sağlanır.

  • Kan şekerinin ölçülmesi gereken zamanlar;
  • Yemekten önce ve sonra,
  • Yatmadan önce,
  • Gün içerisinde yoğun egzersiz yapılmış ise gecenin ortasında (gece saat 3’de),
  • Eğer tedavide ve yaşam koşullarında değişiklik yapıldıysa (egzersiz, beslenme, uzun yolculuk) ölçümlerin daha da sıklaştırılması gerekir. 

Hipogliseminin Sebepleri

Hipogliseminin en yaygın sebebi alınan insülinin ve yenilen yemeğin dengesinin tutturulamamasıdır. Bununla beraber yoğun egzersiz hipoglisemiye sebep olabilecek etkenlerdendir. 

İnsülin ve yemek zamanlamasının uygun yapılması gerekmektedir. Bu bağlamda kişi yaptığı insülinin özelliklerini iyi bilmelidir (etki süresi, etki hızı).Bu sebepten, yemekten önce insülin ölçümleri ihmal edilmemelidir. Karbonhidrat sayımı yapmayı bilmek dengeyi sağlamada fayda sağlar.